Uno studio internazionale condotto dall’ESPEN ha approfondito l’esperienza dei medici nella gestione dei dispositivi di accesso venoso centrale per la nutrizione parenterale
I dispositivi di accesso venoso centrale per la NPD sono vitali e vengono mantenuti in situ il più a lungo possibile. Tuttavia, la rimozione di essi può determinare complicazioni. Al riguardo è stata condotta un’indagine scientifica condotta da un Gruppo di specialisti dell’Espen, tra cui il prof. Loris Pironi, per valutare l’esperienza dei medici nella gestione dei CVAD di lunghissima durata
La nutrizione parenterale domiciliare (NPD) è la principale terapia salvavita per l’insufficienza intestinale cronica (IICB), una patologia rara, per cui la conservazione dell’accesso venoso per l’infusione di NPD è di vitale importanza. Pertanto, i dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD) funzionanti vengono mantenuti in situ il più a lungo possibile, per ridurre al minimo il rischio di perdita dell’accesso venoso a causa del danno venoso o dell’occlusione associati all’inserimento ripetuto del CVAD. I CVAD tunnellizzati (Hickman, Broviac) e i Port CVAD impiantati possono rimanere in situ per molto tempo, fino a dieci o più anni.
Le complicazioni nella rimozione del CVC
Tuttavia, possono verificarsi problemi tecnici e complicazioni quando si tenta di rimuovere i CVAD a lungo termine. Ad esempio, la resistenza alla rimozione del catetere a causa della sua aderenza alla parete di una vena centrale (catetere bloccato), la cicatrizzazione lungo il tunnel sottocutaneo e la rottura del catetere dovuta al danneggiamento della parete del catetere con conseguente rottura della porzione intravascolare con il rischio associato di embolia cardiaca e polmonare. Particolarmente impegnativo è il cosiddetto “catetere bloccato”, un termine che si riferisce a un CVAD strettamente incastrato nella vena del vaso. La sua rimozione con le tecniche standard è molto difficile o impossibile e può essere complicata dalla rottura del catetere e dalla frammentazione di un segmento nel lume del vaso.
Oltre al rischio di perdita dell’accesso venoso, è stato riportato che la forte trazione utilizzata nel tentativo di rimuovere i cateteri bloccati è associata a complicazioni quali dolore retrosternale con irradiazione del collo, tachicardia, infarto miocardico e collasso vasomotorio, lesioni della parete della vena centrale o dell’atrio con esito fatale e possibilmente rottura del CVC. Tutti questi eventi possono portare alla perdita dell’accesso venoso. Pertanto, per evitare tali complicanze, è consigliabile programmare la sostituzione elettiva dei CVAD di lunga durata.
Assenza di studi a supporto del mantenimento o rimozione del CVAD
Non sono stati condotti studi per verificare dopo quanto tempo dal posizionamento, un CVAD dovrebbe essere rimosso per minimizzare il rischio di complicazioni che potrebbero portare alla perdita dell’accesso venoso. Pertanto, non esistono dati oggettivi a sostegno della decisione di mantenere in sede un CVAD funzionante il più a lungo possibile o di programmare la rimozione elettiva dopo un periodo di tempo definito. Nonostante molti pazienti HPN-dipendenti sopravvivano in età avanzata, ad oggi non esistono raccomandazioni sulla gestione dei CVAD a lungo termine, e la decisione si basa principalmente sull’esperienza e sull’atteggiamento del singolo medico.
L’indagine condotta dall’ESPEN
Espen, la Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo ha pertanto condotto un’indagine trasversale che ha coinvolto diversi paesi, basata su un questionario per valutare l’attuale esperienza, la pratica e l’opinione dei centri CIF in merito alla rimozione e alla sostituzione programmata dei CVAD a lunghissimo termine al fine di ottenere informazioni per un consenso a sostegno della decisione clinica nella pratica di routine.
Il questionario era composto da 3 sezioni:
- a) affiliazione e professione del rispondente
- b) esperienza del centro NPD/IICB sulla NPD a lungo termine per IICB dovuta a malattia non maligna (benigna);
- c) esperienza del centro, pratica attuale e opinione sulla rimozione elettiva del CVAD a lungo termine.
Il criterio per l’invito dei centri a partecipare è stato quello di essere presenti nell’elenco del database CIF dell’ESPEN. L’indagine è stata condotta tra il 27 giugno e il 25 luglio 2024.
I risultati
Trentacinque centri di 20 Paesi hanno completato il questionario (21,9% dei centri invitati). Nazionalità dei centri: Italia 7, Spagna 7, Belgio 2, Francia 2, Regno Unito 2 centri. Austria, Cina, Croazia, Danimarca, Estonia, Ungheria, Israele, Malesia, Messico, Paesi Bassi, Norvegia, Polonia, Serbia, Slovacchia, Turchia, 1 centro. Paesi per continenti: Europa 17 (77,2%), altri 5 (22,8%).
La professione dei rispondenti per ogni centro è stata: medico n. 32, infermiere n. 2, dietista n. 1.
I CVAD in situ erano a tunnel in metà dei pazienti, PICC in un quarto e cateteri Port nel 15% dei pazienti. I CVAD in situ a lungo termine erano il 7,5% dei tunnel, il 4,4% dei Port e il 7,0% dei PICC.
La durata più lunga dei CVAD in situ è stata di 26 anni per i tunnel, 15 anni per i Port e 5,2 anni per i PICC. Le complicazioni durante la rimozione dei CVAD a lungo termine sono state riscontrate dal 44,1% dei centri per i CVAD a tunnel, dal 18,7% per i Port e dal 9,0% per i PICC. Le complicazioni più frequenti sono state il blocco del CVAD all’interno della parete della vena e la rottura del CVAD con la vena durante il tentativo di rimozione.
Raccomandazioni e opinioni dei centri in merito alla sostituzione elettiva di CVAD funzionanti a lungo termine
Nella pratica corrente dei centri, la sostituzione elettiva di un CVAD funzionante a lungo termine è stata raccomandata dal 14,3% dei centri per i CVAD a tunnel, dal 5,9% per i Port e dal 30,3% per i PICC. I centri che hanno raccomandato tale sostituzione lo hanno fatto dopo una durata media di 10 anni per i CVAD a tunnel e di 1 anno per i PICC. La sostituzione elettiva dei cateteri Port è stata raccomandata da un centro dopo 2 anni e da un altro centro dopo 10 anni.
Pochi altri centri concordano sull’utilità della sostituzione elettiva dei CVAD funzionanti a lungo termine. Il disaccordo sulla sostituzione elettiva è stato espresso da metà dei centri per i CVAD e Port e da un terzo per i PICC. Circa il 20-40% dei centri era propenso a sostituire i CVAD a lungo termine funzionanti decidendo caso per caso, in particolare in caso di malfunzionamento o danno del CVAD, sito di accesso cutaneo danneggiato o trombosi venosa.
L’esperienza del centro è stata classificata in base all’anno di inizio dell’attività HPN. Nel gruppo di 21 centri che hanno iniziato l’attività di HPN tra il 1970 e il 1999 (esperienza più lunga), le percentuali di centri che hanno utilizzato CVAD a tunnel a lungo termine, che hanno riscontrato complicazioni durante la rimozione di CVAD a tunnel a lungo termine o Port e che hanno raccomandato e/o espresso un parere positivo sulla sostituzione elettiva di CVAD a tunnel a lungo termine sono state numericamente superiori a quelle osservate nei 14 centri che hanno iniziato l’attività di HPN dopo il 2000 (esperienza più breve). Non sono state osservate altre differenze numeriche tra i gruppi con esperienza più lunga e più breve.
Discussione
Questo studio fornisce dati nuovi che possono informare lo sviluppo di protocolli dedicati per la gestione dei CVAD funzionanti a lungo termine nella pratica clinica. È particolarmente degno di nota il fatto che, nonostante una percentuale consistente di centri abbia riscontrato complicazioni al momento della rimozione dei CVAD a lungo termine con tunnel o Port, pochi centri hanno concordato sulla necessità di sostituire elettronicamente questi cateteri dopo un certo periodo di tempo.
I CVAD funzionanti a lunghissimo termine rappresentavano il 7,1% dei CVAD tunneled e il 3,6% dei Port (>10 anni) e il 7,1% dei PICC (>2 anni) in situ. Pertanto, questo problema è chiaramente un evento raro in una malattia rara, che forse riflette il basso tasso di risposta (21,9%) dei centri invitati. Ciononostante, il 44,1% dei centri che hanno risposto ha riscontrato complicazioni durante la rimozione dei CVAD a lungo termine per i CVAD con tunnel e il 18,7% per i CVAD Port, ma la rimozione elettiva dei CVAD a lungo termine è attualmente raccomandata solo dal 14,3% dei centri per i CVAD con tunnel e dal 5,9% per i Port.
Le complicanze descritte dai centri partecipanti rappresentano un chiaro fattore di rischio per la perdita dell’accesso venoso centrale per l’infusione di HPN, evidenziando il dilemma che i medici e i pazienti devono affrontare nella gestione di CVAD tunnel e Port funzionanti a lungo termine.
In effetti, la maggior parte dei centri era favorevole a lasciare in situ i CVAD funzionanti il più a lungo possibile. Le spiegazioni ipotizzate potrebbero essere la mancanza di prove a sostegno della programmazione della sostituzione, la variabilità dell’esperienza dei medici e le preoccupazioni per le procedure non necessarie, poiché la sostituzione di un CVAD in assenza di complicazioni comporta anche un rischio di danno venoso.
Tuttavia, si potrebbe ugualmente sostenere che la tempestiva sostituzione elettiva di un CVAD funzionante da molto tempo possa essere associata a un rischio minore di danno venoso e di perdita dell’accesso venoso rispetto alla rimozione di un CVAD che potrebbe essere strettamente aderente alla parete del vaso a causa della sua longevità.
Un terzo dei centri procederebbe a rimozione elettiva caso per caso, descritta come danno al catetere, danno al sito di accesso cutaneo e trombosi venosa, che potrebbero essere fattori di rischio per la perdita dell’accesso venoso.
Tuttavia, le complicanze legate alla rimozione dei PICC a lungo termine sono state riscontrate meno frequentemente e la percentuale di centri che si sono dichiarati d’accordo con la sostituzione elettiva è stata più alta. Si potrebbe sostenere che il rischio più elevato di trombosi venosa associato ai PICC e la procedura più semplice richiesta per la sostituzione di un PICC rispetto ai CVAD con tunnel e Port spieghino queste differenze.
I centri con maggiore esperienza sembravano favorire la sostituzione elettiva dei CVAD a tunnel funzionanti a lungo termine, probabilmente a causa della loro esperienza di una maggiore percentuale di CVAD a lungo termine e delle complicazioni associate alla rimozione rispetto ai centri con minore esperienza di CIF. Tuttavia, è degno di nota il fatto che una percentuale consistente di centri con maggiore esperienza di CIF che hanno riscontrato complicazioni non sia necessariamente d’accordo con la rimozione elettiva dei CVAD funzionanti a lungo termine. Ciò potrebbe suggerire che questi ultimi centri ritengono che il rischio di complicanze associate alla rimozione di un CVAD a lungo termine non sia necessariamente favorevole alla rimozione elettiva di un catetere funzionante, forse perché gli intervistati di questi centri non hanno sperimentato tali complicanze e/o perché le ritengono molto rare.
L’interpretazione dei risultati deve tenere conto dei limiti dovuti al tipo di studio e al basso tasso di partecipazione all’indagine. Si trattava di un’indagine basata su un questionario sull’esperienza e l’opinione dei centri CIF. Il disegno dello studio non ha indagato i fattori di rischio legati alla longevità del catetere, come i dati demografici dei pazienti, le caratteristiche della CIF, le prospettive dei pazienti, i materiali e le tecniche di inserimento dei CVAD.
Le potenziali ragioni della scarsa percentuale di rispondenti potrebbero essere legate alla rarità di CVAD funzionanti a lungo termine. Molti centri potrebbero non aver mai sperimentato questo problema e/o non avere protocolli formali per gestirlo. Inoltre, alcuni centri non hanno risposto a tutte le domande. Nessuna delle linee guida esistenti fornisce raccomandazioni (pro o contro) sulla sostituzione elettiva dei CVAD di lunghissima durata
Conclusioni
In conclusione, i CVAD funzionanti a lungo termine si verificano raramente nei pazienti con CIF, una malattia rara. È stata osservata una discrepanza tra l’alta percentuale di centri che hanno riscontrato complicanze durante la rimozione di tali CVAD rispetto alla percentuale relativamente bassa di quelli che hanno accettato la loro sostituzione elettiva. I miglioramenti nella cura della CIF hanno aumentato l’aspettativa di sopravvivenza dei pazienti e potrebbero aumentare la frequenza dei CVAD a lunghissimo termine. Questi nuovi dati possono informare i centri su questo evento raro ma vitale e aiutarli a sviluppare protocolli dedicati per la gestione dei CVAD funzionanti a lunghissimo termine nella pratica clinica. Tuttavia, sono necessarie indagini prospettiche sul rischio di complicanze meccaniche quando si rimuovono i CVAD a lunghissima durata e indagini volte a comprendere le opinioni dei pazienti sulla loro rimozione elettiva per fornire dati che consentano di sviluppare raccomandazioni su questo argomento.
Studio a cura di: Loris Pironi, Francisca Joly, Cristina Cuerda, Palle B. Jeppesen, Georg Lamprecht, Manpreet. Mundi, Kinga Szczepanek, Andre Van Gossum, Tim Vanuytsel, Geert Wanten, Martina Zarpellon, Simon Lal – Gruppo di interesse speciale Nutrizione artificiale domiciliare e insufficienza intestinale cronica dell’ESPEN.