La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica utile a soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La parenterale è indicata nei pazienti affetti da insufficienza intestinale
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
La Nutrizione Artificiale si diversifica in nutrizione parenterale (NP) ed enterale (NE). Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica o una vena centrale mediante l’impiego di aghi o cateteri venosi. Con la NE i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, naso-duodenale, naso-digiunale, stomie). Sia la NP che la NE necessitano di precisi protocolli terapeutici e di monitoraggio, personalizzati a seconda dello stato metabolico e delle esigenze nutrizionali del singolo paziente.
La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD), con le sue varianti NPD (Nutrizione Parenterale Domiciliare) e NED (Nutrizione Enterale Domiciliare) è l’insieme delle modalità organizzative della NA condotta a domicilio del paziente, quando consentito dallo stato clinico del paziente e dalla sussistenza di condizioni socio-familiari tali da assicurare sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell’ambiente ospedaliero.
La Nutrizione Artificiale (NA), “Enterale” o “Parenterale” è uno strumento terapeutico essenziale in quanto permette di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui la alimentazione orale è controindicata, impraticabile o non sufficiente.
I soggetti per i quali è indispensabile il trattamento NA sono:
- pazienti malnutriti che non possono soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l’alimentazione orale (DGPP);
- pazienti a rischio di malnutrizione, cioè pazienti ben nutriti che già da 5 giorni non riescono a soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l’alimentazione orale (DGPP);
- pazienti a rischio di malnutrizione, cioè pazienti ben nutriti che nei prossimi 5 giorni non potranno soddisfa- re le proprie richieste energetiche attraverso l’alimenta- zione orale (DGPP);
- pazienti, da sottoporre a chirurgia maggiore elettiva, malnutriti o a rischio di malnutrizione, come tratta- mento pre-operatorio (B);
- l’età e la patologia di base non possono rappresentare un limite per la NAD (DGPP).
Infatti la terapia nutrizionale, consentendo il trattamento della malnutrizione, migliora stabilmente il decorso clinico, la qualità di vita, la prognosi di numerose patologie, influenzandone significativamente morbilità e mortalità
Poiché, molto spesso, la NA è un trattamento cronico, che può essere salva vita, capace di assicurare la sopravvivenza della persona, la sua utilizzazione può richiedere la realizzazione di un trattamento di NAD. La NAD rappresenta quindi una terapia extraospedaliera indispensabile per assi- curare al malato ulteriori aspetti positivi quali un globale reinserimento del soggetto nel proprio con- testo familiare, sociale e lavorativo (de-ospedalizzazione.
LA NUTRIZIONE PARENTERALE
La Nutrizione Parenterale (NP): tecnica che consente di infondere i nutrienti in forma semplice direttamente nel torrente circolatorio attraverso una vena (prevalentemente di tipo centrale ma, in casi selezionati, anche periferica) in pazienti la cui la funzionalità gastro-intestinale è compromessa o non sufficiente a coprire adeguatamente i fabbisogni nutrizionali
La selezione del tipo di accesso venoso più appropriato si basa sulla valutazione di numerosi fattori: durata prevista della NP, situazione anatomo-clinica del paziente (anamnesi, patologia di base, stato emocoagulativo e caratteristiche del patrimonio vascolare), pregresso impianto di cateteri centrali, esperienza/preferenza dell’operatore, situazione logistica di attuazione della NP (ospedaliera vs. domiciliare), esperienza/preferenza dello staff che si occuperà della gestione della NP, preferenza del paziente.
Per accesso venoso centrale si intende un presidio che, una volta impiantato, consente l’infusione dei nutrienti in vena cava superiore o inferiore o in prossimità dell’atrio destro.
In ambito ospedaliero, l’accesso venoso centrale prescelto è solitamente un Catetere Venoso Centrale (CVC) temporaneo, non tunnellizzato, inserito mediante puntura percutanea della vena giugulare interna o della vena succlavia o della vena femorale [8]. Taluni presidi possono essere inseriti mediante puntura di vene periferiche (tipicamente, basilica o cefalica): si parla in tal caso di CVC a inserzione periferica (Peripherally Inserted Central Catheter – PICC)
In ambito di NP domiciliare (Home Parenteral Nutrition – HPN), si ricorre invece ad accessi venosi centrali a medio/lungo termine, caratterizzati da materiale maggiormente biocompatibile e dalla possibilità di un uso discontinuo [4]. Per periodi limitati di tempo (accessi a medio termine, < 3 mesi) si utilizzano per lo più CVC esterni non tunnellizzati in silicone, a inserzione centrale (catetere Hohn) o a inserzione periferica (in silicone o poliuretano) [4]. Per periodi più protratti (> 3 mesi) si utilizzano CVC esterni in silicone tunnellizzati (cateteri Hickman, Broviac o Groshong), oppure sistemi totalmente impiantabili o “port”
QUANDO E’ INDICATA LA NUTRIZIONE PARENTERALE
Le condizioni che necessitano di una NP possono essere suddivise in tre grandi categorie:
- NE non efficace o parzialmente efficace a coprire i fabbisogni, oppure non tollerata o rifiutata;
- Funzione intestinale compromessa dalla patologia di base, nell’ambito delle condizioni cliniche che rappresentano controindicazioni assolute o relative alla NE (alterazioni della digestione, dell’assorbimento e della motilità gastrointestinale). Tali patologie configurano il quadro di “Insufficienza Intestinale Cronica Benigna” (IICB), definizione recentemente coniata per quelle condizioni in cui la riduzione della massa intestinale funzionante scende sotto il minimo necessario per consentire una digestione ed un assorbimento di nutrienti adeguati alla corretta crescita del bambino. In tali condizioni non è però esclusa l’indicazione all’impiego di una minima quota di NE che va ad esercitare una funzione trofica, mirata a migliorare la funzione di barriera dell’intestino, a liberare enterormoni e a ridurre le complicanze della NP esclusiva;
- Funzione intestinale secondariamente compromessa dal trattamento della patologia di base
Ad oggi le principali indicazioni per intraprendere una NP sono rappresentate dall’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna (IICB), dalle malattie infiammatorie croniche intestinali e da altre condizioni che possono portare ad uno stato di malnutrizione come immunodeficienze, tumori, malattie metaboliche e malattie neurologiche
In particolare emerge una chiara predominanza dell’insufficienza intestinale come indicazione ad una nutrizione parenterale di lunga durata.
L’IICB è una condizione patologica in cui la funzione gastrointestinale non è in grado di soddisfare i fabbisogni nutrizionali e di mantenere l’omeostasi idro-elettrolitica, e che richiede una NP totale per almeno 4 settimane e/o NP parziale per almeno 3 mesi [10]. Nei paesi industrializzati l’II in età pediatrica è più comunemente associata ad una patologia primitiva dell’intestino [11]. Le principali patologie che vengono riconosciute come cause di II possono essere suddivise in tre gruppi:
- Sindrome dell’intestino corto (Short Bowel Syndrome – SBS)
- Disordini neuromuscolari
- Malattie congenite dell’enterocita
La SBS è la più frequente causa di IICB. È definita come una condizione di malassorbimento correlata ad una riduzione della normale lunghezza del tratto intestinale secondaria o a difetti congeniti o a procedure chirurgiche
Fonti scientifiche:
“Linee guida sulla Nutrizione Artificiale”, Domiciliare, SINPE
“Gestione Della Nutrizione Parenterale”, Università degli Studi di Napoli Federico II